Zwischen Empathie und Grenzsetzungen - Überlegungen zur Psychodynamik und Behandlungstechnik bei psychoanalytischen Therapien von hyperkinetischen Störungen

Die Zunahme der Diagnose "Hyperkinetische Störung" ist nicht auf bessere, sondern auf ungenauere Diagnosen zurückzuführen. In der Regel sind die in der ICD-10 genannten Komorbiditäten, wie emotionale Störungen, Bindungsstörungen und Störungen des Sozialverhaltens, die eigentlichen Krankheitsbilder, welche von den Symptomen Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität begleitet werden. Dies sind Störungsbilder, denen unbewusste Konfliktbereiche zugrunde liegen können, die mit psychoanalytischen Behandlungen zu bewältigen sind. Dabei zeigen sich allerdings erhebliche behandlungstechnische Herausforderungen, weil einige zentrale Probleme bestehen: Kinder mit jenen Störungsbildern haben neben Symbolisierungsstörungen in der Regel auch Spielstörungen. Sie erleben Spielen nicht symbolisch, nicht mehr überwiegend "als ob" und in einem Zwischenbereich von Phantasie und Realität angesiedelt. Das Spiel kann leicht konkretistisch, real werden und blitzschnell aus der Kontrolle geraten. Kinder und Jugendliche mit externalisierenden Störungen greifen zudem ständig Rahmenbedingungen an und suchen sie zu zerstören. Verbale Interventionen erreichen die Patienten oft nicht. Gegenübertragungen sind nur schwer auszuhalten und zu kontrollieren, die Neigung, dass Psychotherapeutinnen oder Psychotherapeuten mitagieren, ist groß. Arbeit an der Symbolisierungs- und Mentalisierungsfähigkeit, an Beziehung und der Übertragung, aber auch zugleich an Rahmen und Struktur, mit Verlässlichkeit, Regelmäßigkeit des Settings, sind daher von großer Bedeutung. Analytische, aber auch tiefenpsychologisch fundierte Therapien können, auch mit parallel erfolgender Medikation, indiziert sein; eine besonders sorgfältige Diagnose sollte zu Beginn erfolgen. Schlagwörter ADHS - Hyperkinetische Störung - Mentalisierung - Symbolisierung - Spielstörungen - externalisierende Störungen - Rahmen - Setting

The rise in "hyperkinetic disorder" diagnoses is not based on better but rather on less precise diagnoses. As a rule the co-morbidities as mentioned in ICD-10 like emotional disorders, commitment disorders and social behaviour disorders, are the real clinical pictures accompanied by such symptoms as inattentiveness, hyperactivity and impulsiveness. These are disorder pictures based possibly on unconscious areas of conflict which can be managed by psychoanalytic treatment. However, this involves considerable treatment challenges taking into account that there are some major difficulties: Children showing said disorder pictures have not only symbolizing disorders but mostly also playing disorders. They experience playing not symbolically, no longer mainly "as if" and taking place in a space between imagination and reality. Their play may easily turn into concreteness or reality and get out of control all of a sudden. In addition, children and young people with externalizing disorders constantly attack basic conditions and seek to destroy them. Verbal intervention frequently does not reach the patients. Counter transferences are very diffcult to bear and to control, and the tendency of psychotherapists to join in is strong. It is therefore of great importance to work on the ability of symbolization and mentalization, on relationship and transference, simultaneously however on frame and structure, with reliability and regularity of the settings. Analytic therapies as well as therapies founded on depth psychology may be indicated, possibly supplemented by parallel medication; at the beginning a particularly careful diagnosis should be made. Keywords ADHD - hyperkinetic disorder - mentalization - symbolization - playing disorders - externalizing disorders - frame - setting